依頼フォーム

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	◇　申込者	（ひらがな）　 氏名
	◇　主催	（ひらがな）　 主催団体名　 （ひらがな）　 代表者名　 〒　 （ひらがな）　 住所　 ＴＥＬ　 ＦＡＸ　 E-mail
	◇　会場の連絡先	（ひらがな）　 会場名　 〒　 （ひらがな）　 住所　 ＴＥＬ　 ＦＡＸ　 E-mail
	◇　依頼項目	講演会 シンポジウム 研修会 イベント 取材
	◇　希望日時	第一希望　 第二希望　 第三希望
	◇　開始時間	開始時間
	◇　対象	対象者　　人数
	◇　希望講演時間	・　小学生用　（４０分〜１時間で調整可能） ・　中学生・高校生用　（５０分〜１時間１５分で調整可能） ・　大学生・市民・団体・行政・企業・教師用　（５０分〜１時間３０分で調整可能） １時間 １時間１５分 １時間３０分 ・　その他　（４０分、５０分、２時間などの場合はご相談下さい。）
	◇　開催目的及び 　　依頼内容
	◇　これまでの活動内容
	◇　準備物	プロジェクター　 有 無 スクリーン　 有 無 マイク２本　 有 無 １本なら可能 １００Ｖ延長コード　 有 無 カーテンで明るさ調整可能な会場　 ＹＥＳ ＮＯ
	◇　開催予算	講演料 １万〜３万 ３万〜５万 ５万〜１０万 １０万〜 交通費（三重県から会場までの往復）　 　講演料＋交通費の合計金額
	◇　その他

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送信できない場合

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